DATOS DEL SOLICITANTE	
Nombre		Apellidos		
Nacionalidad		Nº Pasaporte/DNI		
Nº Pasaporte español		Fecha de nacimiento		
Localidad de nacimiento		País		
Estado Civil		Teléfono (con todos los prefijos)		
Fax		Correo electrónico		
Dirección de residencia	
Calle		Localidad		
Departamento		Estado		
Código postal		País		
	
DATOS FAMILIARES	
	
Nombre y apellidos del padre	Lugar y país de nacimiento	Fecha	
			
Nombre y apellidos de la madre	Lugar y país de nacimiento	Fecha	
			
Nombre y apellidos del abuelo paterno	Lugar y país de nacimiento	Fecha	
			
Nombre y apellidos de la abuela paterna	Lugar y país de nacimiento	Fecha	
			
Nombre y apellidos del abuelo materno	Lugar y país de nacimiento	Fecha	
			
Nombre y apellidos de la abuela materna	Lugar y país de nacimiento	Fecha	

DATOS ACADÉMICOS Y PROFESIONALES	
Datos académicos	
Estudios que posee	Nota media del expediente	Fecha de conclusión de estudios	

			
Conocimientos de idiomas (además de español)	Conocimientos de informática	

		
Experiencia profesional	
Sector	Período trabajado	Descripción del puesto	Sectores de actividad preferente	

				

¿Realizarías las prácticas en otros sectores no señalados anteriormente?	Sí		No		
DATOS ESTADÍSTICOS	
¿Has visitado Europa?	Sí	No	¿En que años?	¿Posees nacionalidad española?

¿Has visitado España?	Sí	No	¿En que años?	¿Perteneces a algún Centro Español?		
						
¿Has visitado La Rioja?	Sí	No	¿En qué años?	¿Perteneces a algún Centro Riojano?. Indicar cuál.		

Solicito acogerme a la convocatoria de Becas “Volver a las Raíces”a favor de emigrantes riojanos y descendientes que residen fuera de España aceptando sus normas y declarando bajo mi responsabilidad que todos los datos contenidos en la presente solicitud son rigurosamente ciertos.

En ……………… a …… de ………………….. de 2005.

La/el interesado

Fdo……………………..